실손보험 전산 청구화 시행 (`24.10.25 시행)

실손보험 전산 청구화 시행 (`24.10.25 시행)

실손보험은 병원에서 발생한 의료비 중 본인 부담금을 보험사가 돌려주는 형태의 보험입니다. 예를 들어, 병원비로 100만 원을 지불했고, 그 중 70만 원이 보험에서 커버되는 경우, 보험사에서 70만 원을 돌려받는 것이죠.

전에는 보험금을 청구할 때 영수증이나 진료 기록과 같은 서류를 보험사에 직접 제출해야 했습니다. 그러나 전산 청구화는 이런 과정을 디지털 방식으로 전환함으로써, 보험금 청구가 훨씬 빠르고 쉬워집니다. 즉, 환자나 보험 가입자가 별도로 서류를 모으고 제출하는 번거로움 없이, 병원 시스템과 보험사 시스템이 직접 연결되어 필요한 정보를 자동으로 주고받게 됩니다. 

이 시스템의 주요 장점은 효율성과 편의성 향상입니다. 보험금 청구 과정이 간소화되어 빠르게 처리되고, 가입자는 복잡한 서류 제출 과정에서 벗어나 시간을 절약할 수 있습니다. 아래는 「2024년부터 이렇게 달라집니다」에서 발췌한 내용입니다.

2024년 10월 25일부터 소비자가 요청하면 요양기관(병·의원, 약국)*에서 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송이 가능해집니다. (’23.10.24일, 「보험업법」 개정)

• 추진배경: 보험소비자의 권익 제고를 위해 실손보험 청구 전산화 추진
• 주요내용: 보험회사는 실손보험 청구 전산화를 위한 전산시스템을 구축·운영해야 하며, 보험회사는 전산시스템 구축·운영에 관한 업무를 공공성·보안성·전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정한 전송대행기관에 위탁할 수 있음
• 시행일 2024년 10월 25일*

* 「의료법」 상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 「약사법」 상 약국의 경우, ’25.10.25일부터 시행 

▣ 현재 보험소비자는 실손보험 청구시, 일일이 서류를 요양기관(병·의원, 약국)에서 발급받아, 서면으로 보험회사에 제출해야 합니다.

▣ 앞으로는 보험업법 개정(’23.10.24.)에 따라 소비자가 요청하면 요양기관에서 실손보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송이 가능합니다.

▣ 이를 통해 고령층·취약계층을 포함한 보험 소비자는 그간 단순 청구절차 불편 등으로 미청구되었던 소액 보험금 등을 보다 편리하게 청구할 수 있습니다.